अनुसूची – २ (ख)
(नियम ४ संग सम्बन्धित)
फ्रिक्वेन्सी मोडुलेशन प्रसारण प्रणालीको स्थापना गरी कार्यक्रम प्रसारण गर्ने इजाजतपत्र

इजाजतपत्र नं. ः–

१. इजाजतपत्र पाउने व्यक्ति वा संस्थाको नाम ः–
२. ठेगाना ः–

(क) स्थायी ठेगाना –                  (ख) अस्थायी ठेगाना –
जिल्ला ः–                                 जिल्ला ः–

नगरपालिका । गा.वि.स. नगरपालिका । गा.वि.स.

वडा नं. ः–                                     वडा नं. ः–
गाउँ । टोल ः–                              गाउँ । टोल ः–
फोन नं. ः–                                  फोन नं. ः–

३. प्रसारण संस्था वा व्यक्तिको नाम ः–
४. प्रसारणको माध्यम ः–
५. प्रसारणको क्षमता
६. प्रसारण गर्दा प्रयोग गरिने

(क) फ्रिक्वेन्सी ः–                       (ख) बैण्ड ः–
(ग) च्यानेल ः–                                (घ) ट्रान्समिटर ः–
(ङ) एण्टेना ः–

७. प्रसारण प्रणाली स्थापना हुने ठाउँ र प्रसारण केन्द्र ः–
८. प्रसारण हुने क्षेत्र र जनसंख्या ः–
९. प्रसारण शुरु हुने मिति ः–
१०. प्रसारणमा प्रयोग हुने भाषा ः–
११. प्रसारणको समय र समयावधि ः–
१२. प्रसारण गरिने कार्यक्रमहरू ः–
१३. इजाजतपत्र बहाल रहने मिति ः–

१४. अन्य शर्तहरू ः–
(क)
(ख)
(ग)

कार्यालयको छाप इजाजतपत्र दिने अधिकारीको ः–
सही ः–
नाम ः–
दर्जा ः–
कार्यालय ः–
मिति ः–
नवीकरणको विवरण